Вакцинация Пациентов с ПИД против COVID-19
Вакцинация пациентов с первичным иммунодефицитом и наследственным ангиоотёком против COVID-19: позиционный документ Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Национальной ассоциации экспертов в области первичных иммунодефицитов
C конца 2019 года весь мир охвачен пандемией COVID-19 (от англ. COronaVIrus Disease 2019) ― тяжёлой острой респираторной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). К настоящему времени инфекция стала причиной более чем 4 млн смертей по всему миру и более 140 тыс. смертей в России. Вакцинации против COVID-19 отводится ключевая роль в прекращении пандемии. Имеющийся опыт относительно вакциноуправляемых инфекций даёт основание полагать, что массовая вакцинация приведёт к снижению распространения вируса и риска развития устойчивых к вакцине штаммов. В условиях пандемии COVID-19 встаёт вопрос о целесообразности/безопасности вакцинации пациентов с первичными иммунодефицитами и наследственным ангиоотёком. Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и Национальной ассоциацией экспертов в области первичных иммунодефицитов был разработан и утверждён позиционный документ по вакцинации пациентов с первичным иммунодефицитом и наследственным ангиоотёком против COVID-19.
В представленном позиционном документе отражены ответы на основные вопросы, касающиеся вакцинации пациентов с данными заболеваниями.
Первичные иммунодефициты (ПИД) ― группа врождённых заболеваний иммунной системы, насчитывающая более 400 нозологий, связанных с утратой, уменьшением или неправильным функционированием одного или нескольких её звеньев.
Это разнородная группа заболеваний с многообразными клиническими проявлениями, разным возрастом дебюта, прогнозом, подходами к терапии.
Для большинства форм ПИД характерны рецидивирующие инфекции с тяжёлым течением, торпидные к стандартным схемам антибиотикотерапии (в первую очередь синопульмональные), а также симптомы иммунной дисрегуляции [1, 2]. COVID-19 — потенциально тяжёлая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). К настоящему времени инфекция стала причиной более чем 4 млн смертей по всему миру и более 140 тыс. смертей
в России [3, 4]. Вакцинации против COVID-19 отводится ключевая роль в прекращении пандемии [5], однако на сегодняшний день нет клинических исследований, позволяющих прогнозировать эффективность/ безопасность вакцинации против COVID-19 у пациентов с ПИД. Принимая во внимание повышенный риск тяжёлого течения COVID-19 при некоторых формах ПИД [6], а также накопленный опыт вакцинации пациентов с ПИД от других инфекций [7–11], международные сообщества сформулировали совместное заявление по поводу вакцинации пациентов с ПИД [12].
Взяв за основу данное заявление и российский опыт ведения пациентов с ПИД, группа российских экспертов сформулировала следующие положения.
― Безопасно ли проведение вакцинации против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами?
Основным фактором, сопряжённым с риском поствакцинальных осложнений у пациентов с ПИД, является использование живых вакцин, которые готовятся на основе аттенуированных штаммов возбудителей. Такие вакцины способны вызвать развитие вакцинассоцированного инфекционного заболевания [13–15]. Все зарегистрированные в мире и в Российской Федерации вакцины (Гам-КОВИД-Вак, Спутник Лайт, ЭпиВакКорона, КовиВак, ЭпиВакКорона-Н) против COVID-19 не являются живыми [16–19], поэтому риска развития поствакцинальной инфекции нет. Кроме того, оснований полагать, что риск развития других нежелательных реакций от вакцинации у пациентов с ПИД выше, чем в общей популяции, нет.
Примечание. Согласно инструкции, ПИД являются противопоказанием к вакцинации препаратом ЭпиВакКорона, ЭпиВакКорона-Н, что в большей степени продиктовано отсутствием данных об использовании вакцины у пациентов с ПИД.
Тем не менее следует отдать предпочтение другим видам вакцин [18].
― Целесообразно ли проводить вакцинацию против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами?
Исследований, позволяющих достоверно предсказать эффективность вакцинации от COVID-19 у пациентов с ПИД, нет. Иммунные нарушения, лежащие в основе развития ПИД, могут приводить к более слабому поствакцинальному ответу. Тем не менее вероятность развития как гуморального, так и клеточного ответа на введение вакцины
существует, о чём свидетельствует опыт использования других вакцин у больных ПИД [7–11, 20].
Исследования на ограниченной выборке пациентов с различными формами ПИД продемонстрировали способность отдельных пациентов формировать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ на вакцинацию против COVID-19 [21, 22]. Таким образом, пациентам с ПИД, в том числе с нарушением синтеза антител, целесообразно проведение вакцинации против COVID-19.
Настоятельно рекомендуется вакцинация пациентов с риском тяжёлого течения COVID-19, а также с определёнными формами ПИД, такими как дефицит AIRE (APS1/APECED), дефект NFkB2, а также с формами ПИД, приводящими к снижению активности сигнальных путей интерферона [12].
― Имеются ли противопоказания к проведению вакцинации пациентам с первичными иммунодефицитами?
Не рекомендуется проведение вакцинации против COVID-19 в период острых инфекционных заболеваний, обострений сопутствующих заболеваний.
Вакцинацию следует провести через 2–4 недели после выздоровления или наступления относительной ремиссии [16–19].
― Каким должен быть график вакцинации против COVID-19 у пациентов с первичными иммунодефицитами?
Данных, позволяющих рекомендовать особые схемы вакцинации пациентам с ПИД, в настоящее время нет. Четыре зарегистрированные российские вакцины против COVID-19 (Гам-КОВИД-Вак, ЭпиВакКорона, КовиВак, ЭпиВакКорона-Н) подразумевают двукратное введение. Спутник Лайт (вакцина предназначена для ревакцинации или вакцинации переболевших пациентов) вводится согласно инструкции однократно. Рекомендуется проведение иммунизации данными вакцинами пациентам с ПИД согласно инструкции к препаратам [16–19, 23].
― Следует ли проводить вакцинацию против COVID-19 пациентам с первичными иммунодефицитами, уже перенёсшим данную инфекцию?
Да, следует. Объективных данных, позволяющих рекомендовать изменённые сроки вакцинации после перенесённой COVID-19-инфекции по сравнению с общей популяцией, нет. Требуются дальнейшие исследования.
― Какие обследования следует провести пациенту с первичным иммунодефицитом перед вакцинацией?
Пациент с ПИД перед проведением вакцинации против COVID-19 должен проконсультироваться
с лечащим врачом. Врач определит целесообразность проведения обследования и его объём, исходя из формы ПИД и состояния пациента на момент обращения. При стабильном состоянии пациента, как и в иммунокомпетентной популяции, предварительного обследования не требуется.
― Как совмещать проведение вакцинации и терапию, назначенную по поводу первичного иммунодефицита?
1. Заместительная иммунотерапия иммуноглобулином человека нормальным: заместительная терапия иммуноглобулином человека нормальным может снижать иммунный ответ на живые вакцины (например, против кори, краснухи, ветряной оспы) [14]. Данных о негативном влиянии заместительной терапии на формирование поствакцинального ответа после других вакцин нет. Таким образом, заместительная терапия должна быть продолжена во время проведения вакцинации пациентов с ПИД против COVID-19 в обычном режиме.
2. Постоянная (базисная) антибактериальная, противовирусная, противогрибковая терапия не является противопоказанием к проведению вакцинации против COVID-19. Не следует отменять данные препараты на момент проведения вакцинации.
3. Другая терапия (в том числе иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами, цитостатиками, таргетными препаратами и др.) не является противопоказанием для проведения вакцинации пациентов с ПИД против COVID-19. Иммуносупрессивная терапия может снизить эффективность вакцинации, однако оснований полагать, что она увеличит риск побочных эффектов, в настоящее время нет.
― Следует ли вакцинировать окружение пациентов с первичными иммунодефицитами?
Настоятельно рекомендуется проведение вакцинации против COVID-19 контактных лиц/родственников пациента с ПИД [12]. Исходя из того, что все доступные на сегодняшний день вакцины не являются живыми, нет необходимости изолировать привитых после вакцинации от пациентов с ПИД [16–19, 24].
Вакцинация пациентов с наследственным ангиоотёком против COVID-19
Наследственный ангиоотёк (НАО, наследственный ангионевротический отёк), редкое, потенциально жизнеугрожающее генетически детерминированное заболевание, проявляется рецидивирующими ангиоотёками кожи и слизистых/подслизистых оболочек, возникающими под воздействием брадикинина. НАО относится к первичным иммунодефицитам без инфекционных проявлений [25].
Согласно федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению НАО, разработанным для взрослых и детей, «всем пациентам с НАО рекомендуется проведение вакцинации в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок для профилактики вакциноуправляемых инфекций» [25]. Инфекционные заболевания, в том числе COVID-19, являются триггером для развития ангиоотёков, в том числе жизнеугрожающей локализации.
Всем взрослым пациентам с НАО рекомендуется вакцинация против COVID-19 в соответствии с действующими методическими рекомендациями [23].
Для вакцинации пациентов с НАО могут быть использованы все зарегистрированные на территории РФ вакцины (Гам-КОВИД-Вак, ЭпиВакКорона, КовиВак, Спутник Лайт, ЭпиВакКорона-Н) [16–19].
― Безопасно ли проведение вакцинации против COVID-19 пациентам с наследственным ангиоотёком?
Данных о том, что вакцинация от COVID-19 является триггером развития атак, нет. Принимая во внимание, что атаки, в том числе жизнеугрожающей локализации, могут возникать на фоне стресса, механической травмы, а также спонтанно, пациенту следует иметь при себе препараты для купирования ангиоотёков в количестве, достаточном для купирования двух атак (два предзаполненных шприца икатибанта или ингибитор С1-эстеразы человека из расчёта 20 МЕ/кг массы тела) [25].
Оснований полагать, что пациенты с НАО имеют больший риск развития поствакцинальных осложнений, на сегодняшний день нет.
― Будет ли эффективно проведение вакцинации против COVID-19 пациентам с наследственным ангиоотёком?
Нет оснований полагать, что эффективность поствакцинального ответа у пациентов с НАО будет ниже, чем в общей популяции.
― Как готовить пациента к проведению вакцинации против COVID-19?
1. Не рекомендуется проведение вакцинации во время приступа (ангиоотёк и/или абдоминальная атака).
2. Нет необходимости в проведении дополнительных обследований пациентам с НАО перед вакцинацией.
3. Пациент должен иметь при себе препараты для купирования ангиоотёков в количестве, достаточном для купирования двух атак (два предзаполненных шприца икатибанта или ингибитор С1-эстеразы человека из расчёта 20 МЕ/кг массы тела) [25].
4. Настоятельно не рекомендуется отменять долгосрочную профилактику на время проведения вакцинации против COVID-19. Учитывая описанные тромботические осложнения при использовании векторных вакцин, при вакцинации пациентов с НАО, получающих долгосрочную профилактику транексамовой кислотой, следует отдать предпочтение другим видам вакцин против COVID-19.
― Каким должен быть график вакцинации против COVID-19 у пациентов с наследственным ангиоотёком?
Четыре зарегистрированные российские вакцины против COVID-19 (Гам-КОВИД-Вак, ЭпиВакКорона, КовиВак, ЭпиВакКорона-Н) подразумевают двукратное введение. СпутникЛайт (вакцина предназначена для ревакцинации или для вакцинации переболевших пациентов) вводится согласно инструкции однократно. Рекомендуется проведение иммунизации данными вакцинами пациентам с НАО согласно инструкции к препаратам и действующим методическим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ [16–19, 23].
― Рекомендуется ли вакцинация окружения?
Да, настоятельно рекомендуется проведение иммунизации среди окружения пациентов с НАО.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bousfi ha A., Jeddane L., Picard C., et al. Human inborn errors of immunity: 2019 update of the IUIS phenotypical classification // J Clin Immunol. 2020. Vol. 40, N 1. Р. 66–81. doi: 10.1007/s10875-020-00758-x
2. Tangye S.G., Al-Herz W., Bousfi ha A., et al. Human inborn errors of immunity: 2019 update on the classifi cation from the international union of immunological societies expert committee // J Clin Immunol. 2020. Vol. 40, N 1. Р. 24–64. doi: 10.1007/s10875-019-00737-x
3. World Health Organisation. Coronavirus [Internet]. Режим доступа: https://www.who.int/health-topics/coronavirus. Дата обращения: 28.08.2021.
4. Wikipedia. Template: COVID-19 pandemic data [Internet]. Режим доступа: https://en.wikipedia.org/wiki/Template:COVID-19_pandemic_data. Дата обращения: 28.08.2021.
5. World Health Organisation. Coronavirus disease (COVID-19): vaccines [Internet]. Режим доступа: https:// www.who.int/news-room/q-a-detail/coronavirusdisease-(covid-19)-vaccines. Дата обращения: 28.08.2021.
6. Goudouris E.S., Pinto-Mariz F., Mendonça L.O., et al. Outcome of SARS-CoV-2 Infection in 121 patients with inborn errors of immunity: a cross-sectional study // J Clin Immunol. 2021. Р. 1–11. doi: 10.1007/s10875-021-01066-8
7. Goldacker S., Draeger R., Warnatz K., et al. Active vaccination in patients with common variable immunodefi ciency (CVID) // Clin Immunol. 2007. Vol. 124, N 3. Р. 294–303. doi: 10.1016/j.clim.2007.04.011
8. Pedersen G., Halstensen A., Sjursen H., et al. Pandemic infl uenza vaccination elicits infl uenza-specifi c CD4+ Th1-cell responses in hypogammaglobulinaemic patients: four case reports // Scand J Immunol. 2011. Vol. 74, N 2. Р. 210–218. doi: 10.1111/j.1365-3083.2011.02561.x
9. Rezaei N., Siadat S.D., Aghamohammadi A., et al. Serum bactericidal antibody response 1 year after meningococcal polysaccharide vaccination of patients with common variable immunodefi ciency // Clin Vaccine Immunol. 2010. Vol. 17, N 4. Р. 524–528. doi: 10.1128/CVI.00389-09
10. Hanitsch L.G., Löbel M., Mieves J.F., et al. Cellular and humoral infl uenza-specifi c immune response upon vaccination in patients with common variable immunodefi ciency and unclassified antibody defi ciency // Vaccine. 2016. Vol. 34, N 21. Р. 2417–2423. doi: 10.1016/j.vaccine.2016.03.09
11. Paroli M., Accapezzato D., Francavilla V., et al. Long-lasting memory-resting and memory-eff ector CD4+T cells in human X-linked agammaglobulinemia // Blood. 2002. Vol. 99, N 6. Р. 2131–2137. doi: 10.1182/blood.v99.6.2131
12. IPOPI. Vaccination against SARS-COV-2 (COVID-19) for patients with PID [Internet]. Режим доступа: https://ipopi.org/latest-news-on-covid-19-and-pid-1/. Дата обращения: 28.08.2021.
13. Marciano B.E., Huang C.Y., Joshi G., et al. BCG vaccination in patients with severe combined immunodefi ciency: complications, risks, and vaccination policies // J Allergy Clin Immunol. 2014. Vol. 133, N 4. Р. 1134–1141. doi: 10.1016/j.jaci.2014.02.028
14. Shearer W.T., Fleisher T.A., Buckley R.H., et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodefi cient patients and their close contacts // J Allergy Clin Immunol. 2014. Vol. 133, N 4. Р. 961–966. doi: 10.1016/j.jaci.2013.11.043
15. Shaghaghi M., Shahmahmoodi S., Abolhassani H., et al. Vaccine-derived polioviruses and children with primary immunodeficiency, Iran, 1995–2014 // Emerg Infect Dis. 2016. Vol. 22, N 10. Р. 1712–1719. doi: 10.3201/eid2210.151071
16. Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение. Инструкция к вакцине КовиВак (Вакцина коронавирусная инактивированная цельновирионная концентрированная очищенная) [Internet]. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=2b6c0483-705d-4b51-a722-2b954a9f918d&t=. Дата обращения: 28.08.2021.
17. Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение. Инструкция к вакцине Гам-КОВИД-Вак (Комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2) [Internet]. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=7d85c1ea-a7f8-43e5-8975-a4827ee5d88a&t=. Дата обращения: 28.08.2021.
18. Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение. Инструкция к вакцине ЭпиВакКорона (Вакцина на основе пептидных антигенов для профилактики COVID-19 [Internet]. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=35c6fdb8-821b-4f69-b566-f6245ad1f437&t=. Дата обращения: 28.08.2021.
19. Государственный реестр лекарственных средств. Регистрационное удостоверение. Инструкция к препарату Спутник Лайт (Векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARSCoV-2 [Internet]. Режим доступа: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=3783532a-0d9f-4e2e-89c3-9c5a6fa32688&t=. Дата обращения: 28.08.2021.
20. Eibl M.M., Wolf H.M. Vaccination in patients with primary immune defi ciency, secondary immune defi ciency and autoimmunity with immune regulatory abnormalities // Immunotherapy. 2015. Vol. 7, N 12. Р. 1273–1292. doi: 10.2217/IMT.15.74
21. Hagin D., Freund T., Navon M., et al. Immunogenicity of Pfi zer-BioNTech COVID-19 vaccine in patients with inborn errors of immunity // J Allergy Clin Immunol. 2021. Vol. 148, N 3. Р. 739–749. doi: 10.1016/j.jaci.2021.05.029
22. Ameratunga R., Longhurst H., Steele R., et al. Common variable immunodefi ciency disorders, T cell responses to SARSCoV-2 vaccines and the risk of Chronic COVID-19 // J Allergy Clin Immunol Pract. 2021. Vol. S2213-2198, N 21. Р. 00702–00709. doi: 10.1016/j.jaip.2021.06.019
23. Временные методические рекомендации. Порядок проведения вакцинации взрослого населения против COVID-19. Москва, 2021. 50 с.
24. Латышева Т.В., Латышева Е.А., Манто И.А., Костинова А.М. Вакцинация больных с первичными иммунодефицитами: современный взгляд на проблему // Российский аллергологический журнал. 2017. Т. 14, № 3. С. 19–26.
25. Близнец Е.А., Викторова Е.А., Вишнева Е.А., и др. Наследственный ангиоотек. Клинические рекомендации // Российский аллергологический журнал. 2021. Т. 18, № 2. С. 77–114. doi: 10.36691/RJA1447