Чувствительность к глютену и пшенице: что стоит учитывать врачу?
Чувствительность к глютену и пшенице: что стоит учитывать врачу?
Пациенты, которые отмечают, что «чувствуют себя лучше без глютена», сегодня нередко встречаются в первичном звене. Новый систематический обзор и метаанализ в Gut показал: 10,3% населения (95% ДИ 7,0-14,0%) самостоятельно сообщают о чувствительности к глютену или пшенице, причем около 40% из них уже соблюдают безглютеновую диету. В анализ были включены 25 исследований с участием 49 476 человек из 16 стран. Однако при двойном слепом плацебо-контролируемом провокационном тесте специфическая реакция на глютен подтверждается лишь у меньшинства пациентов.
Терминология также меняется: вместо «нецелиакийной чувствительности к глютену» все чаще используют нецелиакийную чувствительность к пшенице (НЦЧП), поскольку симптомы могут быть связаны не только с глютеном. Среди потенциальных триггеров рассматриваются фруктаны - ферментируемые углеводы группы FODMAP, а также ингибиторы амилазы и трипсина. Это может объяснять различия в ответе пациентов на элиминацию глютена.
Клиническая картина неспецифична. Чаще всего возникают вздутие и боль в животе, изменение стула, тошнота; среди внекишечных проявлений - утомляемость, головная боль, «туман в голове», артралгии и кожные симптомы. Для НЦЧП важна воспроизводимая связь с употреблением пшеницы: симптомы обычно появляются в течение нескольких часов или 1-2 суток, уменьшаются при исключении продукта и возвращаются при повторном введении. При этом выраженная потеря веса, кровотечение, железодефицитная анемия, лихорадка, позднее начало симптомов или отягощенный онкологический анамнез требуют поиска другой патологии.
НЦЧП остается диагнозом исключения. До начала безглютеновой диеты необходимо исключить целиакию: определить антитела к тканевой трансглутаминазе класса IgA и общий IgA; при дефиците IgA - соответствующие IgG-тесты. При подозрении на аллергию на пшеницу следует учитывать клиническую картину и, при необходимости, исследовать специфический IgE, включая компоненты Tri a 19 (ω-5-глиадин) и Tri a 14. Важно отличать НЦЧП от синдрома раздраженного кишечника, воспалительных заболеваний кишечника, непереносимости лактозы и других состояний.
Наиболее надежным способом подтверждения НЦЧП остаётся двойная слепая плацебо-контролируемая провокация, поскольку улучшение на открытой безглютеновой диете само по себе не доказывает причинную роль глютена. Существенное значение может иметь и эффект ожидания - в исследованиях пациенты нередко реагировали на плацебо так же, как на глютен.
Таким образом, пациенты, которые ощущают облегчение после начала безглютеновой диеты - это повод для диагностического поиска, а не диагноз. Бесконтрольное длительное исключение пшеницы может приводить к неоправданным ограничениям и дефициту ряда нутриентов. При неполном эффекте элиминации глютена следует учитывать роль фруктанов и других компонентов пшеницы.
Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/wheat-sensitivity-gluten-only-trigger-2026a1000rnd?ecd=a2a